טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
מסמכים שחובה לצרף לטופס הבקשה:
כרטיס "רב-קו" זה מונפק על-ידי חברת "אפיקים"
בכל מקרה של אבדן הכרטיס ו/או השחתתו, תהיה חברת "אפיקים" ו/או מפעילי תחבורה ציבורית אחרים, רשאים לגבות תשלום בגין שחזור הכרטיס.
הנני מצהיר/ה בזאת כדלקמן:
תאריך * שדה חובה
חתימה (בעזרת העכבר) * שדה חובה Browser not supported נקה חתימה
שלח
מחלקת חינוך - מועצה מקומית אלפי מנשה
טלפון לברורים - 09-9538205